Nova Síntese

Após os atendimentos, reunimos em sala de aula para discutir cada uma dos atendimentos realizados. Cada um dos alunos reuniu com os que realizaram o mesmo atendimento. E descrevemos nos quadros o SOAP de cada um dos atendimentos e discutimos com o restante da sala. No final, levantamos os problemas, encontrados em cada atendimento, e criamos 11 questões de aprendizagem que estarão demonstradas a seguir:

1- Quais as indicações e contraindicações do uso da chupeta? Quais benefícios e prejuízos que seu uso pode trazer?

Analisando dados, principalmente da sociedade brasileira de pediatria (SBP), cheguei na conclusão de que o uso da chupeta deve ser introduzida, preferencialmente, após o aleitamento materno estar bem estabelecido (após 1 mês) e descontinuação preferencialmente até os 2 anos de idade. A SBP enfatiza a importância de equilibrar os benefícios, como a proteção contra a Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL) e o efeito calmante, com os riscos, como interferência na amamentação e problemas orofaciais, sempre priorizando a higiene e o acompanhamento pediátrico.
Essa resposta se deve aos seguintes fatores, descritos por artigos, principalmente da sociedade brasileira de pediatria:
Indicações do uso da chupeta

Redução do risco de Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL): A SBP reconhece que o uso da chupeta durante o sono pode estar associado à diminuição do risco de SMSL. Essa recomendação é baseada em evidências internacionais e adaptada ao contexto brasileiro, sugerindo que a chupeta seja oferecida após o aleitamento materno estar bem estabelecido, geralmente após o primeiro mês de vida. Alguns artigos brasileiros também fazem uma revisão da literatura, internacional principalmente, e chegam na mesma conclusão, irei disponibilizar o artigo que encontrei sobre.
Ação calmante e conforto: A sucção não nutritiva proporcionada pela chupeta é indicada como um recurso para acalmar o bebê em momentos de estresse ou desconforto, sendo uma alternativa prática para promover o relaxamento, especialmente em situações como cólicas ou dificuldade para dormir.

Contraindicações do uso da chupeta

Interferência no aleitamento materno: A introdução precoce da chupeta, antes do aleitamento materno estar consolidado (idealmente nas primeiras 4 semanas), é contraindicada, pois pode levar à confusão de bicos, redução da frequência de mamadas e comprometimento da produção de leite materno.
Uso prolongado após os 2 anos: A SBP alerta que o uso da chupeta após os 2 anos de idade é contraindicado devido ao risco de problemas no desenvolvimento orofacial, como maloclusões dentárias, e possíveis impactos na fala.

Sendo assim, as contra-indicações da chupeta, se deve aos prejuízos que podem ser causados, principalmente no que diz respeito ao aleitamento e às alterações orofaciais, ainda possui o risco de infecções associadas, que vai depender do comprometimento dos pais a seguir as recomendações dos profissionais de saúde. Assim os ricos são:

Risco ao aleitamento materno: O uso inadequado ou precoce da chupeta pode dificultar o sucesso da amamentação exclusiva, um pilar fundamental da saúde infantil defendido pela SBP, levando a desmame precoce e menor ganho de peso no lactente.

Alterações orofaciais: O uso prolongado (além dos 2 anos) pode causar deformidades na arcada dentária, como mordida aberta ou cruzada, e interferir no desenvolvimento da musculatura oral, podendo também afetar a articulação da fala.

Infecções associadas: A falta de higienização adequada da chupeta pode aumentar o risco de infecções orais ou otite média, devido à possibilidade de acúmulo de microrganismos.

FONTE:
SILVA, C. F. et al. Fatores associados à morte súbita e inesperada na infância: revisão integrativa. Revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, Brasília, v. 29, n. 4, e2020136, 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ress/a/r38NmFzWZwBtg3D5M4LJt4h/?format=pdf&lang=pt.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Síndrome da morte súbita do lactente: recomendações para prevenção. São Paulo: SBP, 2022. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/20226d-DocCient_-_Sindrome_Morte_Subita_do_Lactente.pdf.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Guia de saúde oral materno-infantil. São Paulo: SBP, [2016?]. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Guia_Saude_Oral_Materno-Infantil1.pdf.

(esta última referência não encontrei o ano exato, mas sei que foi posterior a 2016, uma vez que a organização a qual a sociedade brasileira de pediatria utilizou para produzir o documento, somente iniciou a publicar online em 2016)

2- Quais os malefícios do tabaco para o recém nascido como fumante passivo e qual conduta um médico deve indicar para a redução de dano?

A exposição passiva ao tabaco representa um significativo fator de risco para a saúde do recém-nascido, com implicações adversas que podem perdurar ao longo da vida O contato com a fumaça do cigarro, mesmo de forma indireta, está associado a uma série de complicações clínicas no período neonatal.

Malefícios do Tabagismo Passivo para o Recém-Nascido:

Infecções Respiratórias: A exposição ao tabagismo passivo aumenta a incidência de infecções respiratórias agudas, como bronquiolite e pneumonia, devido à inflamação das vias aéreas e à diminuição da função pulmonar.
Síndrome da Morte Súbita Infantil (SMSI): O contato com a fumaça do tabaco é um fator de risco reconhecido para a SMSI, possivelmente relacionado a alterações no controle autonômico cardiovascular e respiratório do lactente.
Otites de Repetição: Crianças expostas ao tabagismo passivo apresentam maior predisposição a infecções de ouvido médio, o que pode levar a déficits auditivos e atrasos no desenvolvimento da linguagem.

Mecanismo fisiopatológico da Otites de Repetição :

Inflamação da mucosa respiratória:
A fumaça do cigarro causa inflamação crônica e edema da mucosa nasal e da nasofaringe, locais onde se encontra a abertura da tuba auditiva. Esse processo leva à obstrução parcial ou total da tuba, prejudicando a ventilação do ouvido médio.
Disfunção da tuba auditiva:
Quando a tuba auditiva não funciona adequadamente, há acúmulo de secreções no ouvido médio, criando um ambiente propício à proliferação de bactérias e vírus, favorecendo episódios recorrentes de otite média.
Imunossupressão local:
Os componentes tóxicos do cigarro reduzem a capacidade de defesa local da mucosa respiratória, comprometendo a resposta imune e facilitando infecções.
Aumento da colonização bacteriana:
Crianças expostas ao tabagismo passivo têm maior colonização por patógenos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, os principais agentes causadores da otite média.

Redução da Função Pulmonar: A exposição intrauterina e pós-natal ao tabaco está associada a uma diminuição da função pulmonar, aumentando o risco de desenvolvimento de doenças respiratórias crônicas na vida adulta.

Condutas Médicas para Redução de Danos:

Diante dos riscos mencionados, é imperativo que o médico adote estratégias eficazes para minimizar a exposição do recém-nascido ao tabagismo passivo:

Aconselhamento Parental: Durante as consultas de puericultura, deve-se orientar os pais e cuidadores sobre os malefícios do tabagismo passivo, enfatizando a importância de manter o ambiente doméstico livre de fumaça.
Promoção de Ambientes Livres de Fumo: Incentivar a criação de ambientes 100% livres de tabaco, especialmente em locais onde a criança passa a maior parte do tempo, como residência e veículos.
Encaminhamento para Programas de Cessação do Tabagismo: Oferecer suporte e, quando necessário, encaminhar os familiares fumantes para programas especializados em cessação do tabagismo, visando à interrupção do hábito de fumar.
Educação Continuada: Fornecer materiais educativos e promover discussões sobre os impactos do tabagismo passivo na saúde infantil, reforçando a responsabilidade dos pais na proteção da saúde dos filhos.

FONTE:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. No Dia Mundial sem Tabaco, SBP reforça a importância do pediatra na prevenção ao tabagismo. Disponível em: https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/no-dia-mundial-sem-tabaco-sbp-reforca-a-importancia-do-pediatra-na-prevencao-ao-tabagismo/.

SILVA, C. F. et al. Fatores associados à morte súbita e inesperada na infância: revisão integrativa. Revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, Brasília, v. 29, n. 4, e2020136, 2020. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ress/a/r38NmFzWZwBtg3D5M4LJt4h/?format=pdf&lang=pt.

3- Qual a interferência do uso do tabaco durante o aleitamento (por parte da mãe)?

O uso do tabaco pela mãe durante o aleitamento materno interfere significativamente na produção e qualidade do leite, além de trazer riscos à saúde do bebê. Porém, mesmo com o uso do tabaco, o aleitamento materno ainda é preferível à alimentação artificial. No entanto, os riscos são claros, e o ideal é que a mãe receba apoio para reduzir ou cessar o consumo durante a lactação, minimizando os impactos no leite e protegendo a saúde do bebê.

Fisiologia e Patologia Envolvida

A nicotina, principal componente ativo do tabaco, é uma substância lipossolúvel que passa rapidamente do sangue materno para o leite humano, atingindo concentrações elevadas devido à sua afinidade por gorduras e ao pH mais ácido do leite. Esse processo ocorre porque a glândula mamária não impede a passagem de substâncias como a nicotina. Fisiologicamente, a nicotina atua no sistema nervoso, estimulando a liberação de catecolaminas (como a adrenalina), que inibem a prolactina, hormônio essencial para a produção de leite. Além disso, o tabaco provoca vasoconstrição, reduzindo o fluxo sanguíneo nas mamas e comprometendo a oxigenação e os nutrientes necessários à lactação. Patologicamente, os compostos tóxicos do tabaco, como monóxido de carbono e radicais livres, geram estresse oxidativo, alterando a composição nutricional e imunológica do leite.

Riscos e Consequências para o Aleitamento

O uso do tabaco pode diminuir a produção de leite, resultando em menor volume e uma duração reduzida do aleitamento exclusivo, devido à supressão da prolactina e à interrupção precoce da lactação. A qualidade do leite também sofre, com redução de gorduras essenciais e antioxidantes, como a vitamina C, que são fundamentais para o bebê.

Riscos e Consequências para o Bebê

A exposição do bebê à nicotina e outros compostos tóxicos pelo leite materno pode causar irritabilidade, choro excessivo, alterações no sono e sintomas gastrointestinais, como cólicas, devido ao efeito estimulante no sistema nervoso. Há também maior risco de infecções respiratórias, como bronquiolite, pois os componentes imunológicos do leite, como anticorpos, podem estar reduzidos. A longo prazo, a exposição crônica está associada a um risco elevado de síndrome da morte súbita infantil (SMSI) e a prejuízos no desenvolvimento neurológico, devido à toxicidade da nicotina no cérebro em formação.

FONTES:
BRAGHINI, Fernanda. Uso de tabaco por mães no período da gestação e amamentação: relação do consumo de tabaco pelos filhos quando adultos e análise química do leite materno. 2021. Dissertação (Mestrado em Promoção da Saúde) – Universidade Cesumar, Maringá, 2021. Disponível em: https://www.unicesumar.edu.br/mestrado-e-doutorado/wp-content/uploads/sites/226/2021/04/FERNANDA-BRAGHINI.pdf.

FRIQUES, Andreia. Nutrição materno-infantil: o poder dos primeiros mil e 100 dias. Vitória: Editora Vital, 2017. ISBN 978-85-8442-224-1.

PEREZ, Gabriela. Nutrição materno-infantil. 1. ed. Salvador: Sanar, 2022. (Coleção Manuais da Nutrição, v. 3). ISBN 978-85-5462-440-8.

4- Como orientar o aleitamento materno na perspectiva da ordenha, armazenamento e utilização?

A orientação do aleitamento materno na perspectiva da ordenha, armazenamento e utilização do leite materno deve ser baseada em princípios higiênico-sanitários e na manutenção da qualidade nutricional e imunológica do leite para garantir que o leite materno ordenhado continue sendo uma fonte segura e eficaz de nutrição, especialmente em casos de separação temporária entre mãe e bebê, internação neonatal ou retorno ao trabalho da lactante.

Ordenha:
A ordenha pode ser feita de forma manual ou com o uso de bomba, sendo essencial a higienização das mãos com água e sabão antes do procedimento. O ambiente deve ser limpo e tranquilo. Se a ordenha for manual, recomenda-se massagear suavemente as mamas para facilitar a saída do leite. O primeiro jato deve ser desprezado, e o restante colhido em recipiente estéril, preferencialmente de vidro com tampa plástica.

Armazenamento:
O leite ordenhado deve ser armazenado imediatamente em recipientes esterilizados, podendo ser conservado por até 12 horas na geladeira (em temperatura de aproximadamente 4 °C) e por até 15 dias no freezer ou congelador (-18 °C ou mais frio). É fundamental identificar o recipiente com a data e hora da coleta, para garantir o uso em ordem cronológica.

Utilização:
Antes de oferecer o leite ao bebê, este deve ser descongelado em banho-maria fora do fogo ou em temperatura ambiente, nunca diretamente ao fogo ou em micro-ondas, para evitar a perda de propriedades nutricionais e imunológicas. Após o descongelamento, o leite deve ser utilizado em até 2 horas e o que sobrar deve ser descartado. O leite materno deve ser oferecido em copinho, colher ou colher dosadora, especialmente em unidades neonatais, para evitar a confusão de bicos e garantir o sucesso do aleitamento direto ao seio posteriormente.

FONTE:
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Leite materno pode ser congelado; saiba como retirar, armazenar e oferecer. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2022/dezembro/leite-materno-pode-ser-congelado-saiba-como-retirar-armazenar-e-oferecer.

5- Durante o aleitamento, o uso de álcool é permitido? Qual a orientação para a redução de danos?

O consumo de álcool durante a amamentação não é recomendado. A principal razão é que não existe um nível seguro de álcool para o bebê, e a opção mais segura é a abstinência. No entanto, se a mãe optar por consumir álcool ocasionalmente, existem formas de reduzir os riscos. Se beber, deve ser muito pouco, de forma esporádica e com planejamento cuidadoso do tempo para minimizar a passagem de álcool para o bebê.

Como o Álcool Chega ao Leite e Afeta o Bebê:

Transferência: O álcool passa facilmente do sangue da mãe para o leite materno por difusão. A concentração no leite fica muito parecida com a do sangue.
Pico: O nível máximo de álcool no leite ocorre cerca de 30 a 60 minutos após a mãe beber (sem comer junto).
Eliminação: O álcool sai do leite conforme o corpo da mãe o metaboliza e elimina do sangue. Não fica "armazenado" no leite.
Metabolismo do Bebê: O fígado do bebê é imaturo e leva muito mais tempo para processar o álcool (cerca de metade da velocidade de um adulto), então os efeitos duram mais.

Riscos e Consequências:

Para o Bebê:
- Pode causar sonolência excessiva, irritabilidade, choro e dificuldade para mamar (sucção fraca).
- Altera os padrões de sono, diminuindo o sono REM, que é importante para o desenvolvimento cerebral.
- Pode levar à hipoglicemia (baixo açúcar no sangue).
- O consumo frequente ou elevado pela mãe pode estar ligado a atrasos no desenvolvimento motor e cognitivo do bebê.
Para a Amamentação:
- O álcool inibe a liberação de ocitocina, o hormônio que causa a "descida" do leite (reflexo de ejeção). Isso dificulta a saída do leite, e o bebê mama menos naquela mamada específica.
- Embora não afete diretamente a produção de forma aguda, a dificuldade na ejeção pode, a longo prazo e com consumo frequente, levar a uma diminuição na produção de leite.

Redução de Danos (Se a Mãe Escolher Beber):

Moderação: Beber o mínimo possível (máximo 1 dose padrão) e apenas ocasionalmente.
Planejamento é Essencial:
- Amamentar o bebê imediatamente antes de beber.
- Esperar tempo suficiente para o álcool sair do sistema antes de amamentar de novo. A regra geral é esperar pelo menos 2 a 2,5 horas por cada dose consumida. Se beber 2 doses, esperar 4-5 horas, e assim por diante.
"Pump and Dump" (Bombear e Descartar): Isso não tira o álcool do leite mais rápido. Só serve para aliviar o desconforto da mãe ou manter a produção se precisar pular uma mamada enquanto espera.
Não Dormir com o Bebê: Nunca dividir a cama com o bebê após beber álcool, pelo risco aumentado de morte súbita.

FONTE:
FRIQUES, Andreia. Nutrição materno-infantil: o poder dos primeiros mil e 100 dias. Vitória: Editora Vital, 2017. ISBN 978-85-8442-224-1.

PEREZ, Gabriela. Nutrição materno-infantil. 1. ed. Salvador: Sanar, 2022. (Coleção Manuais da Nutrição, v. 3). ISBN 978-85-5462-440-8.

6- Quando recomendado e quais os tipos de fórmula para cada caso?

A alimentação infantil adequada é fundamental para o crescimento e desenvolvimento saudáveis da criança. Embora o aleitamento materno seja a recomendação padrão, há situações em que o uso de fórmulas infantis se torna necessário. As fórmulas infantis são desenvolvidas para mimetizar a composição do leite materno, porém não replicam integralmente seus componentes bioativos e imunológicos. A introdução de fórmulas pode alterar a microbiota intestinal do lactente, influenciando o desenvolvimento do sistema imunológico e aumentando a predisposição a doenças alérgicas e infecciosas. Além disso, a osmolaridade de algumas fórmulas pode sobrecarregar a função renal, especialmente em prematuros. Portanto, a decisão de utilizar fórmulas infantis deve ser criteriosa, sempre que possível priorizando o leite materno e considerando os riscos e benefícios individuais.

1. Fórmulas Infantis Padrão (à base de leite de vaca ou soja):

Indicação: Indicadas para lactentes a termo que não podem ser amamentados ou quando o leite materno é insuficiente.
Cenários de Utilização: Situações em que a mãe apresenta contraindicações à amamentação ou quando há dificuldade na produção de leite materno.
Administração: A diluição padrão é de 13 g de pó para cada 90 mL de água, resultando em uma concentração de 14% (peso/volume). A quantidade diária varia conforme a idade e o peso do lactente, geralmente entre 150 a 200 mL/kg/dia, divididos em 6 a 8 refeições.
Riscos e Benefícios:
- Benefícios: Fornecem nutrientes essenciais para o crescimento.
- Riscos: Podem aumentar o risco de alergias alimentares e não oferecem os fatores imunológicos presentes no leite materno.

2. Fórmulas para Prematuros:

Indicação: Destinadas a recém-nascidos pré-termo ou com baixo peso ao nascer.
Cenários de Utilização: Quando o leite materno não está disponível ou é insuficiente para atender às necessidades aumentadas desses neonatos.
Administração: A concentração e o volume devem ser ajustados conforme a tolerância digestiva e ganho de peso, geralmente iniciando com 60-80 mL/kg/dia e aumentando gradativamente.
Riscos e Benefícios:
- Benefícios: Atendem às necessidades nutricionais específicas dos prematuros, promovendo crescimento adequado.
- Riscos: Maior osmolaridade pode sobrecarregar a função renal; monitoramento rigoroso é necessário.

3. Fórmulas Extensamente Hidrolisadas:

Indicação: Para lactentes com alergia à proteína do leite de vaca (APLV).
Cenários de Utilização: Diagnóstico confirmado de APLV, onde a proteína intacta do leite de vaca provoca reações alérgicas.
Administração: Semelhante às fórmulas padrão em termos de volume, mas a introdução deve ser gradual para monitorar a tolerância.
Riscos e Benefícios:
- Benefícios: Reduzem a exposição a alérgenos, minimizando reações alérgicas.
- Riscos: Sabor amargo pode levar à recusa alimentar; custo elevado.

4. Fórmulas de Aminoácidos Livres:

Indicação: Para casos graves de APLV ou quando há falha no uso de fórmulas extensamente hidrolisadas.
Cenários de Utilização: Lactentes com reações alérgicas severas que não toleram fórmulas hidrolisadas.
Administração: Deve ser iniciada sob supervisão médica, com volumes ajustados conforme a necessidade nutricional.
Riscos e Benefícios:
- Benefícios: Fornecem nutrição completa sem risco de reações alérgicas às proteínas.
- Riscos: Alto custo e palatabilidade reduzida.

5. Fórmulas Antirrefluxo:

Indicação: Para lactentes com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) diagnosticada.
Cenários de Utilização: Regurgitação frequente e desconforto associado ao refluxo.
Administração: Possuem espessantes que aumentam a viscosidade; devem ser preparadas conforme as instruções do fabricante.
Riscos e Benefícios:
- Benefícios: Reduzem episódios de regurgitação.
- Riscos: Podem causar constipação devido aos espessantes.

6. Fórmulas sem Lactose:

Indicação: Para lactentes com intolerância à lactose diagnosticada.
Cenários de Utilização: Sintomas de intolerância como diarreia, distensão abdominal e gases após ingestão de lactose.
Administração: Substituem as fórmulas padrão; volumes semelhantes aos das fórmulas tradicionais.
Riscos e Benefícios:
- Benefícios: Alívio dos sintomas de intolerância.
- Riscos: Uso desnecessário pode limitar a exposição à lactose, importante para o desenvolvimento da flora intestinal.

FONTE:
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos: versão resumida. Brasília, DF, 2021. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_crianca_brasileira_versao_resumida.pdf.

FRIQUES, Andreia. Nutrição materno-infantil: o poder dos primeiros mil e 100 dias. Vitória: Editora Vital, 2017. ISBN 978-85-8442-224-1.

PEREZ, Gabriela. Nutrição materno-infantil. 1. ed. Salvador: Sanar, 2022. (Coleção Manuais da Nutrição, v. 3). ISBN 978-85-5462-440-8.

7- Quais os malefícios do leite de vaca no recém nascido e em quais circunstâncias ele pode ser utilizado?

O trato gastrointestinal do recém-nascido é imaturo, com menor capacidade de digerir proteínas complexas e de absorver nutrientes. O leite materno possui enzimas, imunoglobulinas e hormônios que modulam o desenvolvimento intestinal, função imunológica e neurológica — componentes ausentes no leite de vaca. Portanto, a introdução precoce e não adaptada de leite de vaca interfere diretamente nesse processo maturacional, elevando a morbimortalidade infantil. De acordo com protocolos nacionais o leite de vaca somente deve ser considerado quando não há disponibilidade de leite materno e também não se dispõe de fórmulas infantis, e ainda assim com adaptações específicas.

Malefícios do leite de vaca em recém-nascidos:

Desequilíbrio nutricional:
- O leite de vaca apresenta excesso de proteínas, especialmente da caseína, o que pode sobrecarregar os rins imaturos do recém-nascido, elevando a excreção renal de ureia.
- Possui baixa concentração de ferro biodisponível, contribuindo para risco aumentado de anemia ferropriva.
- É deficiente em ácidos graxos essenciais, vitaminas (especialmente vitamina E) e ácido fólico, fundamentais para o desenvolvimento neurológico e hematopoiético.
- Contém elevada concentração de sódio, potássio e cloro, o que pode levar à sobrecarga renal e risco de desidratação.
Risco de sangramento gastrointestinal:
- O leite de vaca pode provocar micro-hemorragias intestinais, principalmente nos primeiros meses de vida, mesmo na ausência de alergia à proteína do leite. Isso agrava o risco de anemia.
Alergias alimentares:
- A proteína do leite de vaca é uma das principais causas de alergia alimentar em lactentes, com manifestações gastrointestinais, respiratórias e cutâneas.
Interferência no desenvolvimento da microbiota intestinal:
- A ausência de fatores bioativos e prebióticos presentes no leite humano dificulta o estabelecimento da flora intestinal protetora, podendo aumentar o risco de infecções e doenças inflamatórias.
Maior risco de obesidade e doenças crônicas:
- A composição do leite de vaca favorece o acúmulo de gordura corporal e está associada ao risco aumentado de obesidade, diabetes tipo 1 e hipertensão arterial em longo prazo.

Caso o leite de vaca, seja a única opção, devem ser seguidos os seguintes cuidados:

Idade mínima recomendada: A partir dos 6 meses, nunca antes disso.

Diluição: A proporção padrão é 2 partes de leite para 1 parte de água fervida, com adição de uma colher de sopa rasa de açúcar por 100 mL da mistura para compensar o baixo teor energético. Essa diluição visa reduzir a carga proteica e osmolaridade.

Suplementação obrigatória: Deve-se garantir a suplementação de ferro, zinco, vitamina C e ácido fólico, pois o leite de vaca é deficiente nesses nutrientes.

Uso supervisionado: A administração deve ser temporária, com acompanhamento clínico rigoroso, priorizando a rápida transição para fórmulas infantis apropriadas ou leite humano.

FONTE:

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos: versão resumida. Brasília, DF, 2021. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_crianca_brasileira_versao_resumida.pdf.

FRIQUES, Andreia. Nutrição materno-infantil: o poder dos primeiros mil e 100 dias. Vitória: Editora Vital, 2017. ISBN 978-85-8442-224-1.

PEREZ, Gabriela. Nutrição materno-infantil. 1. ed. Salvador: Sanar, 2022. (Coleção Manuais da Nutrição, v. 3). ISBN 978-85-5462-440-8.

8- Quais suplementações são indicadas a partir da introdução alimentar?

A partir da introdução alimentar, que deve ocorrer por volta dos seis meses de idade, algumas suplementações tornam-se recomendadas para garantir o adequado crescimento e desenvolvimento da criança, considerando que o leite materno, apesar de ainda ser uma fonte importante de nutrientes, já não é suficiente, isoladamente, para suprir todas as necessidades nutricionais. A suplementação de ferro e vitamina D é sistematicamente recomendada na rotina pediátrica a partir da introdução alimentar, sendo zinco e vitamina A indicadas de forma mais seletiva, sempre com base em avaliação clínica, risco nutricional e contexto epidemiológico.

1. Ferro

Indicação:

Crianças a partir dos 6 meses estão em risco aumentado de anemia ferropriva, especialmente as que nasceram com baixo peso, prematuras ou não amamentadas exclusivamente até os 6 meses.

Justificativa fisiológica:

O ferro armazenado no nascimento é geralmente suficiente até os seis meses. Após isso, a depleção dos estoques exige a ingestão adequada por meio da dieta ou suplementação. O ferro é essencial para o desenvolvimento neurológico, transporte de oxigênio (via hemoglobina) e função imune.

Recomendação:

Crianças amamentadas exclusivamente até os 6 meses devem iniciar a suplementação preventiva de ferro a partir dessa idade, na dose de 1 mg/kg/dia até os 24 meses, caso não consumam alimentos-fonte adequados.

2. Vitamina D

Indicação:

A suplementação de vitamina D é indicada para todos os lactentes desde os primeiros dias de vida até, pelo menos, os 2 anos de idade, independentemente da via de alimentação.

Justificativa fisiológica:

A vitamina D tem papel fundamental na homeostase do cálcio e fósforo, atuando na mineralização óssea. A deficiência pode levar a raquitismo e alterações ósseas.

Recomendação:

Suplementação de 400 UI/dia de vitamina D desde os primeiros dias de vida até 2 anos, especialmente se a exposição solar for insuficiente.

3. Zinco (em casos específicos)

Indicação:

Crianças com desnutrição, diarreia persistente ou consumo alimentar pobre em alimentos ricos em zinco.

Justificativa fisiológica:

O zinco é importante para a divisão celular, função imune e reparo tecidual. Sua deficiência pode comprometer o crescimento e aumentar a susceptibilidade a infecções.

Recomendação:

A suplementação é indicada conforme orientação médica, sendo de uso mais frequente em contextos de desnutrição moderada a grave.

4. Vitamina A (em situações de risco)

Indicação:

Em regiões de risco ou em crianças com baixa ingestão de alimentos ricos em vitamina A.

Justificativa fisiológica:

A vitamina A é fundamental para a integridade epitelial, função visual e imunidade. Sua deficiência está relacionada ao aumento da morbimortalidade por infecções.

Recomendação:

A suplementação é feita de forma intermitente, via campanhas de saúde pública ou avaliação individualizada, em especial para crianças de 6 a 59 meses.

A introdução alimentar deve priorizar alimentos ricos em ferro, como carnes, vísceras, leguminosas e vegetais verde-escuros.
A consistência e diversidade devem ser progressivamente ajustadas.
A suplementação não deve substituir uma alimentação variada e equilibrada, mas sim complementar quando necessário.

FONTE:

FRIQUES, Andreia. Nutrição materno-infantil: o poder dos primeiros mil e 100 dias. Vitória: Editora Vital, 2017. ISBN 978-85-8442-224-1.

PEREZ, Gabriela. Nutrição materno-infantil. 1. ed. Salvador: Sanar, 2022. (Coleção Manuais da Nutrição, v. 3). ISBN 978-85-5462-440-8.

9- Por que o banho de sol não é indicado?

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) não recomenda o banho de sol para recém-nascidos e lactentes, especialmente nos primeiros seis meses de vida e enfatiza a importância de proteger os lactentes da exposição solar direta nesses primeiros meses, utilizando medidas físicas de fotoproteção e garantindo a suplementação adequada de vitamina D por vias alternativas.. A pele do recém-nascido é imatura e apresenta características distintas que a tornam mais vulnerável aos efeitos nocivos do sol como possuir menor quantidade de melanina, o pigmento responsável pela proteção contra os efeitos nocivos da radiação ultravioleta (UV).

1. Imaturidade da Pele do Recém-Nascido

Essa imaturidade torna a pele mais suscetível a danos causados pelo sol, como queimaduras solares e aumento do risco de desenvolvimento de câncer de pele no futuro. A exposição solar excessiva na infância está associada a um risco aumentado de neoplasias cutâneas na vida adulta:

Baixa Produção de Melanina: A melanina atua como um filtro natural contra a radiação UV. A produção reduzida desse pigmento em recém-nascidos implica menor capacidade de defesa contra os efeitos solares.
Barreira Cutânea Imatura: A função de barreira da pele ainda está em desenvolvimento, tornando-a mais permeável e suscetível a agressões externas, incluindo a radiação solar.
Camada Epidérmica Fina: A epiderme é menos espessa, o que facilita a penetração da radiação UV e aumenta o risco de danos celulares.

2. Risco de Queimaduras e Danos Cumulativos

‘ A exposição direta ao sol em lactentes pode resultar em queimaduras solares devido à sensibilidade da pele nessa faixa etária. Além disso, os efeitos da radiação UV são cumulativos ao longo da vida, contribuindo para o envelhecimento precoce da pele e aumentando o risco de câncer de pele. Portanto, evitar a exposição solar desprotegida desde a infância é uma medida preventiva essencial.

3. Vitamina D e Exposição Solar

Embora a exposição solar seja uma fonte natural para a síntese de vitamina D, a SBP não recomenda a exposição intencional ao sol com essa finalidade em lactentes. A suplementação oral de vitamina D é considerada uma alternativa mais segura e eficaz para garantir os níveis adequados desse nutriente, sem os riscos associados à exposição solar direta.

4. Fotoproteção Inadequada em Menores de Seis Meses

Para crianças menores de seis meses, o uso de filtros solares não é recomendado devido à falta de estudos que comprovem a segurança desses produtos nessa faixa etária. Assim, a proteção deve ser realizada por meio de barreiras físicas, como roupas adequadas, chapéus de abas largas e sombrinhas, evitando-se a exposição direta ao sol.

FONTE:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Uso da vitamina D e fotoproteção: ainda se indica banho de sol em lactentes? Disponível em: https://www.sbp.com.br/especiais/pediatria-para-familias/cuidados-com-a-saude/uso-da-vitamina-d-e-fotoprotecao-ainda-se-indica-banho-de-sol-em-lactentes/?

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Atualização sobre cuidados com a pele do recém-nascido. Departamento Científico de Dermatologia, 2022. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22978c-DocCient-Atualiz_sobre_Cuidados_Pele_do_RN.pdf.

10- Como orientar o paciente sobre introdução alimentar e alimentação até 2 anos de idade?

A introdução alimentar e a alimentação até os 2 anos de idade seguem um processo gradual, baseado no desenvolvimento fisiológico e nas necessidades nutricionais da criança, visando complementar o aleitamento materno e promover crescimento saudável. Ela deve respeitar o amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise, que regula fome e saciedade, e a capacidade renal, que aos 6 meses suporta maior carga de solutos dos alimentos. A exposição gradual a diferentes sabores e texturas estimula o desenvolvimento do paladar e previne rejeições futuras, enquanto o aleitamento contínuo até os 2 anos reforça a imunidade e o vínculo mãe-bebê. A alimentação evolui do leite materno exclusivo para uma dieta diversificada, alinhada ao desenvolvimento fisiológico, garantindo nutrição adequada e adaptação progressiva ao sistema alimentar adulto.

Até 6 Meses: Aleitamento Materno Exclusivo

Nos primeiros 6 meses, a alimentação é exclusivamente leite materno. O sistema digestivo do bebê é imaturo: o intestino delgado tem baixa produção de enzimas como amilase e lipase, e a barreira intestinal é mais permeável, favorecendo a absorção de nutrientes do leite materno, rico em lactose, gorduras e proteínas de fácil digestão. O reflexo de sucção está plenamente desenvolvido, e a coordenação neuromuscular permite apenas a ingestão de líquidos. O leite materno supre todas as necessidades energéticas (cerca de 600-700 kcal/dia) e hídricas, além de fornecer fatores imunológicos, como IgA secretória, essenciais enquanto o sistema imunológico da criança amadurece.

6 Meses: Início da Introdução Alimentar

A partir dos 6 meses, inicia-se a introdução de alimentos complementares, mantendo o aleitamento materno. Fisiologicamente, há aumento da produção de amilase salivar e pancreática, permitindo a digestão de carboidratos complexos, como os de cereais. O reflexo de protrusão da língua diminui, e a coordenação entre sucção, deglutição e mastigação começa a se desenvolver, possibilitando a aceitação de texturas pastosas. Nessa etapa, oferecem-se papas de frutas (ex.: maçã cozida, banana amassada) e papas salgadas (ex.: purê de batata com cenoura), com consistência homogênea, em pequenas quantidades (2-3 colheres de chá), 1-2 vezes ao dia. O objetivo é complementar o aporte energético (700-900 kcal/dia), pois o leite materno sozinho não supre mais o crescimento acelerado e o gasto energético, além de introduzir ferro e zinco, cujas reservas neonatais começam a se esgotar.

7 a 12 Meses: Ampliação da Variedade e Textura

Entre 7 e 12 meses, a dieta é expandida com maior variedade de alimentos e texturas. Fisiologicamente, o sistema digestivo amadurece: a produção de ácido gástrico e pepsina aumenta, facilitando a digestão de proteínas (ex.: carne moída ou frango desfiado), enquanto o peristaltismo intestinal melhora, suportando fibras de vegetais (ex.: abobrinha). A erupção dos primeiros dentes (incisivos) e o fortalecimento da musculatura mastigatória permitem a transição para alimentos amassados ou em pedaços macios. São introduzidas leguminosas (ex.: feijão triturado), cereais (ex.: arroz) e proteínas animais, em 2-3 refeições diárias, além do leite materno. O aporte calórico sobe para 800-1000 kcal/dia, ajustado ao peso e atividade da criança, garantindo o desenvolvimento cerebral e muscular, dependente de ácidos graxos e aminoácidos essenciais.

12 a 24 Meses: Consolidação da Alimentação Familiar

Dos 12 aos 24 meses, a criança passa a consumir uma dieta mais próxima da alimentação familiar, com texturas sólidas e maior autonomia. Fisiologicamente, o sistema digestivo está mais maduro, com enzimas digestivas em níveis próximos aos do adulto, e a capacidade gástrica aumentada (cerca de 200-300 mL por refeição). A coordenação motora fina permite o uso de colher e o ato de levar alimentos à boca, enquanto o sistema imunológico intestinal se fortalece, reduzindo riscos de alergias alimentares. Nessa fase, oferecem-se 3 refeições principais e 2 lanches, incluindo todos os grupos alimentares: carboidratos (ex.: pão, macarrão), proteínas (ex.: ovo, peixe), gorduras (ex.: azeite), frutas e vegetais. O leite materno ou fórmula pode ser mantido (500-600 mL/dia), mas a energia vem majoritariamente dos sólidos (1000-1300 kcal/dia), sustentando o ganho de peso, estatura e maturação neurológica.

FONTE:

FRIQUES, Andreia. Nutrição materno-infantil: o poder dos primeiros mil e 100 dias. Vitória: Editora Vital, 2017. ISBN 978-85-8442-224-1.

PEREZ, Gabriela. Nutrição materno-infantil. 1. ed. Salvador: Sanar, 2022. (Coleção Manuais da Nutrição, v. 3). ISBN 978-85-5462-440-8.

11- Quando é indicado o uso da dipirona e simeticona em recém nascidos e como a dosagem é calculada?

A simeticona é uma opção segura e amplamente utilizada em recém-nascidos para alívio de gases e cólicas, com ação física e baixo risco, enquanto a dipirona é reservada para dor e febre em lactentes acima de 3 meses, com dosagem precisa devido aos riscos de toxicidade. Os dois requerem supervisão e indicação médica para garantir segurança e eficácia, especialmente em recém-nascidos, cuja fisiologia imatura exige cautela, logo não é prudente receita-los aos pais sem deixar claro que o uso indiscriminado pode trazer prejuízos. A SBP ainda desaconselha o uso da dipirona alternada com outros antitérmicos (ex.: paracetamol), pois aumenta o risco de confusão na dosagem e intoxicação, sem benefício adicional.

Indicações em Recém-Nascidos

Simeticona: É indicada para o alívio de sintomas relacionados ao excesso de gases no trato digestivo, como flatulência, distensão abdominal e cólicas em recém-nascidos. A SBP reconhece seu uso em lactentes para tratar desconforto gastrointestinal, embora evidências sobre sua eficácia em cólicas sejam limitadas. Probióticos podem ser mais eficazes, mas a simeticona permanece amplamente utilizada por sua segurança e ação local.

Dipirona: Segundo a SBP, a dipirona é indicada em recém-nascidos acima de 3 meses e 5 kg para o alívio de dor leve a moderada (ex.: pós-vacinação, dentição) e febre associada a desconforto evidente (ex.: choro intenso, irritabilidade). Não é recomendada para febre isolada sem sintomas associados, visando evitar o uso indiscriminado de antitérmicos. Em menores de 3 meses, seu uso é contraindicado devido à imaturidade metabólica e riscos associados.

Dosagem em Recém-Nascidos

Simeticona: A dosagem varia conforme a apresentação (gotas, geralmente 75 mg/mL). Para recém-nascidos, a bula da Simeticona Gotas Biosintética recomenda 5 gotas (aproximadamente 12,5 mg) a cada 6 horas, sem ultrapassar 60 gotas/dia (150 mg). A administração é oral, podendo ser diluída em água ou leite. A SBP não especifica doses fixas, mas orienta que o uso seja ajustado pelo pediatra, considerando peso e tolerância.

Dipirona: A SBP recomenda 10-15 mg/kg/dose, por via oral, a cada 6-8 horas, com dose máxima diária de 60 mg/kg. A bula da Novalgina® Gotas (500 mg/mL) contraindica seu uso em menores de 3 meses ou 5 kg, mas, para lactentes acima disso, a dosagem é calculada pelo peso. Exemplo: um recém-nascido de 6 kg receberia 60-90 mg/dose (2-3 gotas), com máximo de 4 doses/dia. A SBP alerta contra o uso de "1 gota/kg" (25 mg/kg), pois resulta em superdosagem, aumentando riscos.

Riscos e Consequências

Simeticona: Por não ser absorvida, os riscos são mínimos. Efeitos adversos são raros, mas incluem reações alérgicas leves (ex.: urticária) em casos de hipersensibilidade aos excipientes. Não há evidências de toxicidade sistêmica ou interações medicamentosas significativas. A SBP considera seu perfil de segurança elevado, mas destaca que o alívio sintomático não trata causas subjacentes de cólicas, como alergias alimentares.

Dipirona: Os riscos em recém-nascidos são mais expressivos devido à imaturidade fisiológica. A SBP e a bula alertam para:

Hipotensão: Doses elevadas podem causar queda pressórica, especialmente por via parenteral (contraindicada antes de 11 meses).
Agranulocitose: Embora rara, essa complicação hematológica grave (redução de neutrófilos) está associada a doses altas ou uso prolongado, com maior susceptibilidade em populações geneticamente predispostas.
Toxicidade hepática/renal: Metabólitos acumulados em sistemas imaturos podem sobrecarregar fígado e rins.
Superdosagem: Erros de cálculo (ex.: "1 gota/kg") podem levar a hipotermia, sudorese e intoxicação.

FONTE:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manejo da febre aguda. Departamento Científico de Pediatria Geral e Infectologia. São Paulo: SBP, 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23229c-DC_Manejo_da_febre_aguda.pdf.

SAVINO, F. et al. Lactobacillus reuteri versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study. Pediatrics, v. 119, n. 1, p. e124-e130, 2007.

NOVALGINA. Dipirona Monoidratada Gotas: Bula do medicamento. São Paulo: Sanofi-Aventis, 2023. Disponível em: https://www.novalgina.com.br.

ACHE. Simeticona Gotas 75 mg/mL: Bula do medicamento. São Paulo: Aché Laboratórios Farmacêuticos, 2020. Disponível em: https://www.ache.com.br.