SP 2.5 - ROSA

Iniciamos a aula de hoje com a professora avisando sobre a mudança de assunto acerca das SPs, onde vamos iniciar o estudo de metabolismo. Assim, iniciamos o estudo e reflexão sobre a SP passada com a realização da nova síntese. Após a nova síntese, tivemos o intervalo e iniciamos o novo assunto da semana. Elegemos um relator, como fazemos toda a semana e iniciamos a leitura e análise do texto, no final, identificamos os seguintes problemas, formulamos as seguintes hipóteses e escrevemos as seguintes QA’s:

PROBLEMAS: 

• Rose se encontrava triste e sozinha

• Rosa passou mal e foi levada as presses ao P.A

• Rosa não sabia que estava gravida até a 13ª semana e não realizou o pré-natal

• Rosa está em uma gravidez de risco (42 anos)

• Rosa estava com um quadro infeccioso inespecífico e necessitou de uso de medicamentos

• Rosa foi levada ao hospital pela 2ª vez com dores abdominais intensas que levaram a internação

• Reação inadequada do radiologista durante a realização do exame e resposta lacônica a paciente.

• Necessidade de exames complementares para fechar o diagnóstico

Hipóteses:

• Rosa passou mal devido a gravidez

• Rosa se descuidou do acompanhamento de seu estado de saúde feminino ou confundiu a gravidez com um processo de climatério precoce

• Rosa está em uma gravidez de risco pela falta de pré-natal e pela idade avançada

• Rosa pode estar com alguma IST pela troca de parceiro

• As dores abdominais intensas podem indicar complicações na gravidez

• O ultrassom confirma a complicação na gravidez (possível síndrome genética e outras doenças) e necessita de exames investigativos.

QA's:

1. O que é uma gravidez de risco. Quais fatores, causas e consequências?

2. O que é um exame de translucência nucal?

3. O que caracteriza a má formação fetal e quais as causas, e consequências para a mãe?

4. Quais são os exames necessários para confirmação de síndromes genéticas?

5. Qual acompanhamento adequado em uma gravidez de alto risco? E o que é ofertado pelo SUS?

Na aula seguinte, começamos felizes, sabendo que teriamos uma mudança de assunto e entrariamos no metabolismo. Como sempre, cada aluno trouxe suas respostas e após isso, nosso relator uniu as QA's e formulou a nova-síntese para montar-mos uma resposta completa.

As respostas que eu trouxe foram as seguintes:

1- A definição de risco gestacional não é tarefa fácil, e listas e critérios de definição de risco gestacional apresentam muita divergência na literatura especializada. Porém, é possível definir condições que classificam a gestante como sendo de alto risco. Algumas características individuais, condições sociodemográficas, história reprodutiva anterior, condições clínicas prévias à gestação podem trazer

risco aumentado de patologias incidentes ou agravadas pela gestação. Todavia, essas características não compõem uma lista estática e imutável e devem ser avaliadas segundo o perfil epidemiológico das gestantes de determinado contexto. Podemos separar as condições que indicam maior risco de desenvolvimento de patologias com potencial óbito materno-fetal em duas categorias, 1ª : “Condições clínicas de identificação de maior risco na gestação atual” que constitui-se de:

Características individuais e condições sociodemográficas: 

• Idade <15 anos e >40 anos.

• Obesidade com IMC >40.

• Baixo peso no início da gestação (IMC <18).

• Transtornos alimentares (bulimia, anorexia).

• Dependência ou uso abusivo de tabaco, álcool ou outras drogas

História reprodutiva anterior:

• Abortamento espontâneo de repetição (três ou mais em sequência).

• Parto pré-termo em qualquer gestação anterior (especialmente <34

semanas).

• Restrição de crescimento fetal em gestações anteriores.

• Óbito fetal de causa não identificada.

• História característica de insuficiência istmocervical.

• Isoimunização Rh.

• Acretismo placentário.

• Pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas), eclâmpsia ou síndrome HELLP

Condições clínicas prévias à gestação:

• Hipertensão arterial crônica.

• Diabetes mellitus prévio à gestação.

• Tireoidopatias (hipertireoidismo ou hipotireoidismo clínico).

• Cirurgia bariátrica.

• Transtornos mentais.

• Antecedentes de tromboembolismo.

• Cardiopatias maternas.

• Doenças hematológicas (doença falciforme, púrpura

trombocitopênica autoimune (PTI) e trombótica (PTT), talassemias,

coagulopatias).

• Nefropatias.

• Neuropatias.

• Hepatopatias.

• Doenças autoimunes.

• Ginecopatias (malformações uterinas, útero bicorno, miomas

grandes).

• Câncer diagnosticado.

• Transplantes.

• Portadoras do vírus HIV

Intercorrências clínicas/obstétricas na gestação atual:

• Síndromes hipertensivas (hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia).

• Diabetes mellitus gestacional com necessidade de uso de insulina.

• Infecção urinária alta.

• Cálculo renal com obstrução.

• Restrição de crescimento fetal.

• Feto acima do percentil 90% ou suspeita de macrossomia.

• Oligoâmnio/polidrâmnio.

• Suspeita atual de insuficiência istmo cervical.

• Suspeita de acretismo placentário.

• Placenta prévia.

• Hepatopatias (por exemplo: colestase gestacional ou elevação de

transaminases).

• Anemia grave ou anemia refratária ao tratamento.

• Suspeita de malformação fetal ou arritmia fetal.

• Isoimunização Rh.

• Doenças infecciosas na gestação: sífilis (terciária ou com achados ecográficos sugestivos de sífilis congênita ou resistente ao tratamento com penicilina benzatina), toxoplasmose aguda, rubéola, citomegalovírus, herpes simples, tuberculose, hanseníase, hepatites, condiloma acuminado (no canal vaginal/colo ou lesões extensas localizadas em região genital/perianal).

• Suspeita ou diagnóstico de câncer.

• Transtorno mental. 

Na 2ª : Situações clínicas de urgência/emergência obstétrica que devem ser avaliadas em contexto hospitalar.

• Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento.

• Anemia grave (Hb ≤7 g/dL).

• Condições clínicas de emergência: cefaleia intensa e súbita, sinais

neurológicos, crise aguda de asma, edema agudo de pulmão.

• Crise hipertensiva (PA ≥160/110 mmHg).

• Sinais premonitórios de eclâmpsia (escotomas cintilantes, cefaleia

típica occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito

com ou sem hipertensão arterial grave e/ou proteinúria).

• Eclâmpsia/convulsões.

• Hipertermia (Temperatura axilar ≥37,8°C), na ausência de sinais ou

sintomas clínicos de infecção das vias aéreas superiores.

• Suspeita de trombose venosa profunda.

• Suspeita/diagnóstico de abdome agudo.

• Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção

que necessite de internação hospitalar.

• Prurido gestacional/icterícia.

• Hemorragias na gestação (incluindo descolamento prematuro de

placenta, placenta prévia).

• Idade gestacional de 41 semanas ou mais.

A gravidez de risco pode trazer diversas consequências para a mãe e para a criança. Entre as diversas consequências, para a mãe, podemos citar sequelas neurológicas irreversíveis, parto prematuro, parto tardio, necessidade de cesariana e morte. Para o feto, pode-se desenvolver diversas condições físicas e psicológicas e até morte, em algumas casos essas condições são imutáveis e irreversíveis como em síndromes cromossômicas, em outros o pré-natal pode ajudar a prevenir, diminuir ou até mesmo eliminar os riscos.

FONTE: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_gestacao_alto_risco.pdf.pdf 

2- O exame de translucência nucal é um ultrassom que envolve a medida do espaço translucente, ou prega nucal, na nuca do feto, onde há acúmulo de líquido na síndrome de Down e em algu diagnosticar cardiopatias, já que o exame consegue analisar as outras anomalias, conseguimos também o ducto venoso. O teste é realizado entre a décima primeira e a décima quarta semanas de gravidez. As informações obtidas, combinadas com o exame de sangue materno e a idade da mãe, possibilitam uma estimativa de risco. Assim, a mulher pode decidir se deseja um teste invasivo, como a amniocentese, que pode fornecer um diagnóstico definitivo.

FONTE: Langman Embriologia Médica (T. W. Sadler)

3- A má formação fetal refere-se a defeitos na formação de um órgão, parte de um órgão ou de uma região maior do corpo durante a gestação, já presentes por ocasião do nascimento. As causas das malformações são muitas, variando desde fatores genéticos a ambientais, físicos e químicos.

Os principais tipos de malformações fetais podem ser:

Estruturais: quando há alterações anatômicas.

Funcionais: se há alterações de funcionamento sem alterações anatômicas.

Metabólicas.

Comportamentais.

Elas afetam, sobretudo, o sistema cardíaco, a medula espinhal ou problemas relacionados com a cabeça, o sistema urinário, o sistema digestivo e as estruturas musculoesqueléticas. Alguns bebês podem ter má formação no intestino, cistos renais e obstrução nas vias urinárias. A ultrassonografia continua a ser o grande instrumento de diagnóstico das anomalias fetais. A maioria delas pode ser identificada na gestação através da ultrassonografia.

As consequências da má formação fetal para a mãe podem ser bastante significativas, especialmente no que diz respeito à saúde mental. O diagnóstico de malformações congênitas durante a gravidez é um tema difícil para a família e os profissionais, e pode afetar a saúde mental da gestante. Um estudo da Scielo realizado com 66 gestantes do 1º ao 3º trimestre gestacional com diagnóstico confirmado de malformação fetal revelou que todas as gestantes apresentaram ansiedade e 78% delas relataram sintomas de depressão, os quais estiveram presentes durante toda a gestação. Houve maior incidência de ambas as patologias quando o diagnóstico de malformação congênita era transmitido no 2º trimestre da gravidez, embora sintomas de depressão tenham sido ligeiramente maiores no 1º trimestre.

FONTE: 

https://pressreleases.scielo.org/blog/2016/12/07/diagnostico-de-malformacoes-congenitas-durante-a-gravidez-e-tema-dificil-para-familia-e-profissionais-e-pode-afetar-a-saude-mental-da-gestante/ 

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_gestacao_alto_risco.pdf.pdf 

4-  No pré-natal, vários testes podem ser realizados para determinar o crescimento e desenvolvimento do feto dentro do útero, incluindo ultrassonografia, testes sorológicos na mãe, amniocentese e amostra das vilosidades coriônicas (AVC). Combinadas, essas técnicas visam detectar malformações, anomalias genéticas, crescimento fetal geral e complicações da gravidez, como anomalias placentárias ou uterinas. O objetivo geral desses testes é fornecer às mulheres em risco informações que lhes deem a oportunidade de fazer escolhas informadas sobre sua gravidez.

Ultrassonografia :  é uma técnica relativamente não invasiva que utiliza ondas sonoras de alta frequência refletidas pelos tecidos, criando imagens. A abordagem pode ser transbdominal ou transvaginal, sendo que a última produz as imagens com resolução mais alta. Os parâmetros importantes revelados pela ultrassonografia incluem características da idade e do crescimento fetais; existência ou não de anomalias congênitas; estado do ambiente uterino, inclusive volume de líquido amniótico; posição placentária e fluxo sanguíneo umbilical; e suspeita de gravidez múltipla. Todos esses fatores são utilizados para determinar as abordagens apropriadas para o cuidado da gravidez.

Amniocentese : Durante a amniocentese, é inserida uma agulha por via transabdominal na cavidade amniótica e são retirados aproximadamente entre 20 e 30 mℓ de líquido. Por causa do volume de líquido necessário, geralmente o procedimento não é realizado antes da décima quarta semana de gestação, quando há volume suficiente de líquido amniótico sem oferecer risco para o feto. Estudos recentes sugerem que o risco de morte fetal relacionada com o procedimento é baixo, de 1 em 300 a 500. O próprio líquido é analisado para fatores bioquímicos, como AFP e acetilcolinesterase. Além disso, células fetais soltas no líquido amniótico podem ser coletadas e utilizadas para a cariotipagem de metáfases e outras análises genéticas. Infelizmente, as células coletadas não se dividem rapidamente; portanto, têm de ser estabelecidas culturas celulares contendo mitógenos para fornecer células e metáfases suficientes para a análise. Assim, os resultados ficam disponíveis 1 ou 2 semanas após o procedimento.

Amostragem de vilosidades coriônicas : A amostragem de vilosidades coriônicas (AVC) envolve a inserção de uma agulha pelo abdome ou pela vagina na massa placentária e a aspiração de aproximadamente 5 a 30 mg de tecido viloso. As células podem ser analisadas imediatamente, mas a precisão dos resultados é problemática por causa da alta frequência de erros cromossômicos na placenta normal. Dessa maneira, as células do eixo mesenquimal são isoladas do trofoblasto externo por tripsinização e cultivadas. Por causa do grande número de células obtidas, são necessários apenas 2 ou 3 dias em cultura para permitir a análise genética. Assim, o tempo para caracterização genética do feto é menor se comparado com a amniocentese. O risco de perda de gravidez relacionada com o procedimento de AVC, quando realizado por pessoas experientes, parece ser próximo ao da amniocentese. Entretanto, há indicações de que o procedimento implique risco aumentado para defeitos de redução de membros, especialmente dos dedos.

Cordocentese ou amostragem percutânea do sangue umbilical: Cordocentese ou amostragem percutânea do sangue umbilical é o método preferido para obter sangue fetal. A técnica pode ser empregada na décima quarta semana e consiste na inserção de uma agulha no cordão umbilical sob orientação por ultrassom. Amostras de sangue fornecem células para análise citogenética rápida e são usadas para diagnóstico de doenças hematológicas. A técnica tem uma incidência discretamente maior de morte fetal do que a amniocentese.

Testes sorológicos maternos: A busca por marcadores bioquímicos do estado fetal levou ao desenvolvimento dos testes sorológicos maternos. Um dos primeiros determina as concentrações séricas de alfafetoproteína (AFP). A AFP é produzida normalmente pelo fígado fetal e atinge seu valor máximo em aproximadamente 14 semanas, quando “extravasa” para a circulação materna (alfafetoproteína no soro materno [AFPSM]) via placenta. Assim, as concentrações de AFP aumentam no soro materno durante o segundo trimestre e, então, começam a declinar de modo constante após a trigésima semana de gestação. Em casos de defeito do tubo neural e outras anomalias graves, incluindo onfalocele, gastrosquise, extrofia da bexiga, síndrome da banda amniótica, teratoma sacrococcígeo e atresia intestinal, os níveis de AFP aumentam no líquido amniótico e no soro materno. Em outros casos, as concentrações de AFP diminuem, como na síndrome de Down, na trissomia do 18, nas anomalias dos cromossomos sexuais e na triploidia. As medidas de AFP combinadas com outros marcadores do segundo trimestre (p. ex., gonadotrofina coriônica humana [hCG], estriol não conjugado e inibina A) podem aumentar a taxa de detecção de defeitos congênitos. Como esses exames são de “rastreamento” e não são definitivos para um diagnóstico, os resultados positivos exigem confirmação adicional por técnicas invasivas, como a amniocentese.

Rastreamento pré-natal não invasivo: Atualmente é possível isolar células fetais e DNA do sangue materno para detectar anormalidades genéticas. As células fetais atravessam a barreira placentária começando em 4 a 6 semanas após a concepção e podem ser analisadas por técnicas de hibridização in situ por fluorescência (FISH; do inglês, fluorescence in situ hybridization) e reação em cadeia da polimerase (PCR). No entanto, isolar um número suficiente dessas células do sangue da gestante tem sido difícil. Mais recentemente, os investigadores concentraram-se na obtenção de fragmentos circulantes de DNA livre de células (cfDNA) originários de trofoblastos placentários submetidos a apoptose. Este cfDNA representa 5 a 50% de todo o DNA livre de célula no plasma materno e pode ser isolado e sequenciado, resultando em sequências completas do genoma fetal. Consequentemente, o teste tem especificidade e valor preditivo maiores para a detecção de aneuploidia (trissomias do 13, do 18 e do 21) do que o rastreamento padrão. Atualmente, o teste é usado apenas para rastreamento, de modo que um resultado positivo é, então, confirmado por amostragem das vilosidades coriônicas ou amniocentese. No entanto, muitos investigadores acreditam que o teste acabará substituindo esses procedimentos invasivos, como a amniocentese, biópsia de vilosidade coriônica e amostragem percutânea do sangue umbilical, que são reservados para gestações de alto risco.

FONTE: Langman Embriologia Médica (T.W.Sadler)

5- O acompanhamento adequado em uma gravidez de alto risco envolve uma série de medidas que variam de gestante para gestante. Cada caso deve ser analisado por meio de uma estratificação de risco para predizer quais mulheres têm a maior probabilidade de apresentar eventos adversos à saúde. Essa identificação de risco deve ser iniciada já na primeira consulta de pré-natal e deverá ser dinâmica e contínua durante toda a gestação. No SUS, As gestantes em situações de alto risco exigirão terão o direito de, além do suporte no seu território, cuidados de equipe de saúde especializada e multiprofissional, eventualmente até em serviço de referência secundário ou terciário com instalações neonatais que ofereçam cuidados específicos. O SUS possui dez pontos de importante estratificação do risco obstétrico: 

1. Não há alta da gestante da Atenção Primária em Saúde. A gestante 

deve ser acompanhada periodicamente pela equipe da APS (agentes 

comunitários de saúde, técnicos de enfermagem, enfermeiros e 

médicos) do território em que ela está adscrita, independentemente 

do seu perfil de risco. Algumas ações que ocorrem na APS não são 

oferecidas na assistência especializada.

2. A estratificação de risco é contínua e deve ser realizada em todos os 

atendimentos. Desde a primeira e a cada consulta de pré-natal, a 

equipe assistente deve buscar sinais de risco.

3. O compartilhamento do cuidado da gestante com as equipes 

especializadas pode ocorrer em qualquer momento do pré-natal. A 

partir da identificação de risco, o compartilhamento desse cuidado 

deve ser solicitado, independentemente de estar no início ou próximo 

ao termo.

4. A estratificação do risco é absoluta. Isso quer dizer que predomina o 

critério relacionado ao maior risco e, uma vez diagnosticada a gestante 

como de maior risco para complicações, ela não volta a ser de risco 

habitual nessa gestação.

5. A comunicação adequada entre as equipes assistenciais no 

compartilhamento do cuidado é fundamental para o sucesso do 

seguimento da gestante de risco. As equipes envolvidas na assistência 

devem atuar como uma única equipe; para tanto, devem buscar 

manter claros, ágeis e úteis os canais de comunicação de dupla via, 

assim como a comunicação deve ser qualificada de maneira que tanto 

a APS quanto a atenção especializada possam se apoiar na condução 

dos casos.

6. As gestantes de risco intermediário poderão ser acompanhadas 

na Atenção Primária em Saúde com suporte de especialistas em 

obstetrícia. A proposição de uma estratificação de risco intermediário 

permite que os gestores ofereçam condições para que as gestantes 

com essas classificações possam ser acompanhadas pelas equipes de 

atenção básica SEMPRE em conjunto com equipes de especialistas que 

façam o matriciamento e se responsabilizem pelo compartilhamento 

do cuidado.

7. Quanto maior o número de fatores de risco, maior o risco obstétrico 

individualizado. Há uma sinergia entre os fatores de risco, portanto a 

combinação de vários fatores de risco intermediários ou de alto risco 

aumentam a complexidade da situação, implicando maior vigilância 

e cuidado.

8. Fatores de risco sociais exigem ações intersetoriais. Fatores de risco 

como vulnerabilidade social, situação de rua, violência doméstica e 

de gênero e o uso de drogas são fatores de enfrentamento difícil e 

exigem atenção redobrada das equipes, além de ações conjuntas 

com setores da educação, assistência social, economia e justiça, entre 

outros. 

9. Identificar as mulheres com maior risco obstétrico reduz a 

mortalidade materna e perinatal. Embora a maior parte dos óbitos 

maternos ocorra em mulheres sem antecedentes de risco obstétrico, 

a mortalidade materna e perinatal é proporcionalmente maior nas 

mulheres com risco identificado e, assim, a estratificação de risco no 

pré-natal permite reduzir as demoras na identificação e no manejo 

das condições associadas à morte materna.

10. As situações de urgência e emergência obstétrica requerem 

assistência imediata. A rede de assistência ambulatorial precisa ter 

uma aproximação com a rede de urgência e emergência e um fluxo 

bem construído, de maneira que esta possa acolher rapidamente os 

casos identificados durante o acompanhamento pré-natal.

FONTE: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_gestacao_alto_risco.pdf

Além disso, o SUS divide a sua organização nos cuidados de gestantes de alto risco da seguinte maneira:

Após cada aluno compartilhar suas respostas, nosso redator ficou responsável em unir as respostas da turma e realizar uma nova síntese das questões, e essas foram as respostas finais, vou disponibilizar o arquivo em PDF: