SP 2.4 - Até quando?

1- O período fetal ocorre entre a nona semana de gestação e o nascimento. Quando passamos a chamar o embrião de feto, todos os órgãos e sistemas importantes já estão formados e o embrião já assumiu a forma de ser humano. Ao longo do período fetal, o corpo cresce rapidamente e a cabeça mais lentamente. A proporção relativa entre os 2 diminui. Além disso, ocorre a diferenciação dos tecidos, órgãos e sistemas do organismo e, nos últimos dias, o feto ganha bastante peso. 

Durante o desenvolvimento fetal, alguns eventos são marcantes e caracterizados como principais. Moore, Persaud e Torchia agrupam as semanas subsequentes ao período fetal em grupos de 4 a 5 semanas. Desta forma, entre a 9ª e a 12ª semana, começando pela 9ª semana: o comprimento do topo da cabeça até as nádegas (CRL) representa cerca de 50% do feto, o fígado é o principal local de produção de eritrócitos (hemácias), a face é larga, os olhos estão bem separados, as orelhas continuam posicionadas mais abaixo na cabeça, as pálpebras estão unidas. Na 10ª semana: as alças intestinais ficam visíveis. Na 11ª semana: o intestino retorna para o abdômen. Na 12ª semana: Cabeça ainda é maior que o corpo, surgem centros de ossificação primária do esqueleto, os membros superiores têm quase seu comprimento relativo final, os membros inferiores têm comprimento relativo menor do que deverão apresentar, a produção de eritrócitos por parte do fígado é reduzida, e o baço começa a executar essa função. Em seguida, separamos entre a 13ª e a 16ª semanas. Na 14ª: a genitália externa pode ser identificada, os movimentos dos membros passam a ser coordenados, podem ser detectadas movimentações lentas dos olhos. Na 16ª: a cabeça passa a apresentar um tamanho menor em relação ao corpo, os membros inferiores ficam mais longos, os ossos podem ser visualizados nos exames de ultrassom, os ovários se diferenciam e já apresentam folículos primários nos fetos de sexos feminino, os olhos passam a ocupar uma posição mais anterior, as orelhas posicionam-se quase que em sua altura final. Da 17ª a 20ª semana. Temos na 18ª o útero já se encontrando formado nos fetos de sexo feminino, inicia-se a canalização da vagina, o ovário ja apresenta muitos folículos primários. Na 20ª semana: as sobrancelhas e os cabelos podem ser visualizados, o corpo é recoberto por uma penugem (lanugo), inicia-se a descida dos testículos nos fetos de sexo masculinos. Nesse período, o CRL aumenta aproximadamente 50mm e os membros atingem a proporção relativa final e os movimentos dos membros inferiores tornam-se mais perceptíveis. Uma gordura reveste a pele, chamada de vérnix caseoso para proteger de possíveis abrasões, rachaduras e endurecimentos que possam ser causados pelo líquido amniótico. Entre a 21ª e a 25ª Semana podemos perceber na 21ª os olhos se movimentam mais rápido e na 24ª podem ser reconhecida a unha nos dedos nas mãos e nos pulmões, as células pneumócitos tipo II iniciam a produção e a secreção de surfactante (é uma mistura de lipídios e proteínas que formam um filme na interface de transferência entre o alvéolo pulmonar e o ar). Entre a 26ª e a 29ª os olhos se abrem, as unhas dos pés podem ser reconhecidas e há uma boa quantidade de gordura sob a pele. Na 28ª semana, o baço deixa de produzir sangue e essa função passa a ser desempenhada pela medula óssea. Nesse período, os pulmões e os vasos pulmonares já são capazes de realizar trocas gasosas e fetos nascidos prematuramente podem sobreviver, além disso, o sistema nervoso central é capaz de coordenar os movimentos respiratórios rítmicos e consegue controlar a temperatura do organismo e a gordura amarela representa cerca de 3,5% do peso do feto. Da 30ª a 34ª semana, na 30ª o reflexo pupilar já pode ser estimulado pela luz e na 34ª semana a pele tem coloração rosada e é lisa, os membros superiores e inferiores têm aspecto mais gordo e a gordura amarela chega a apresentar 8% do peso do feto. De 35ª a 38ª semanas de gestação podemos perceber na 35ª semana que o feto já consegue segurar com firmeza, na 36ª a circunferência do abdômen e da cabeça têm quase o mesmo tamanho. Na 37ª o sistema nervoso já realiza certas funções integrativas, o feto tem um aspecto mais gordo e o pé um pouco maior que o fêmur. Na 38º e última semana esperada, o crescimento é lento e o CRL é de 360mm, o peso é de aproximadamente 3400 gramas, a gordura amarela representa aproximadamente 16% do peso, a pele apresenta coloração rosa-azulado, o tórax é mais saliente, os testículos se posicionam na bolsa escrotal nos fetos de sexo masculino, a cabeça tem uma proporção em relação ao corpo bem menor do que no inícios do período fetal, mas ainda constitui uma das maiores partes do corpo do feto. E geralmente nesse momento, ocorre o nascimento.

FONTE:

Fundamentos em embriologia e histologia (Rodrigo S. Godefroid;Vera Lucia P. Santos)

2 - No pré-natal, vários testes podem ser realizados para determinar o crescimento e desenvolvimento do feto dentro do útero, incluindo ultrassonografia, testes sorológicos na mãe, amniocentese e amostra das vilosidades coriônicas (AVC). Combinadas, essas técnicas visam detectar malformações, anomalias genéticas, crescimento fetal geral e complicações da gravidez, como anomalias placentárias ou uterinas. O objetivo geral desses testes é fornecer às mulheres em risco informações que lhes deem a oportunidade de fazer escolhas informadas sobre sua gravidez. Assim, o uso e o desenvolvimento de terapias in utero criaram um novo conceito no qual o feto é agora um paciente.

Ultrassonografia :  é uma técnica relativamente não invasiva que utiliza ondas sonoras de alta frequência refletidas pelos tecidos, criando imagens. A abordagem pode ser transbdominal ou transvaginal, sendo que a última produz as imagens com resolução mais alta. Os parâmetros importantes revelados pela ultrassonografia incluem características da idade e do crescimento fetais; existência ou não de anomalias congênitas; estado do ambiente uterino, inclusive volume de líquido amniótico; posição placentária e fluxo sanguíneo umbilical; e suspeita de gravidez múltipla. Todos esses fatores são utilizados para determinar as abordagens apropriadas para o cuidado da gravidez.

Amniocentese : Durante a amniocentese, é inserida uma agulha por via transabdominal na cavidade amniótica e são retirados aproximadamente entre 20 e 30 mℓ de líquido. Por causa do volume de líquido necessário, geralmente o procedimento não é realizado antes da décima quarta semana de gestação, quando há volume suficiente de líquido amniótico sem oferecer risco para o feto. Estudos recentes sugerem que o risco de morte fetal relacionada com o procedimento é baixo, de 1 em 300 a 500. O próprio líquido é analisado para fatores bioquímicos, como AFP e acetilcolinesterase. Além disso, células fetais soltas no líquido amniótico podem ser coletadas e utilizadas para a cariotipagem de metáfases e outras análises genéticas. Infelizmente, as células coletadas não se dividem rapidamente; portanto, têm de ser estabelecidas culturas celulares contendo mitógenos para fornecer células e metáfases suficientes para a análise. Assim, os resultados ficam disponíveis 1 ou 2 semanas após o procedimento.

Amostragem de vilosidades coriônicas : A amostragem de vilosidades coriônicas (AVC) envolve a inserção de uma agulha pelo abdome ou pela vagina na massa placentária e a aspiração de aproximadamente 5 a 30 mg de tecido viloso. As células podem ser analisadas imediatamente, mas a precisão dos resultados é problemática por causa da alta frequência de erros cromossômicos na placenta normal. Dessa maneira, as células do eixo mesenquimal são isoladas do trofoblasto externo por tripsinização e cultivadas. Por causa do grande número de células obtidas, são necessários apenas 2 ou 3 dias em cultura para permitir a análise genética. Assim, o tempo para caracterização genética do feto é menor se comparado com a amniocentese. O risco de perda de gravidez relacionada com o procedimento de AVC, quando realizado por pessoas experientes, parece ser próximo ao da amniocentese. Entretanto, há indicações de que o procedimento implique risco aumentado para defeitos de redução de membros, especialmente dos dedos.

Cordocentese ou amostragem percutânea do sangue umbilical: Cordocentese ou amostragem percutânea do sangue umbilical é o método preferido para obter sangue fetal. A técnica pode ser empregada na décima quarta semana e consiste na inserção de uma agulha no cordão umbilical sob orientação por ultrassom. Amostras de sangue fornecem células para análise citogenética rápida e são usadas para diagnóstico de doenças hematológicas. A técnica tem uma incidência discretamente maior de morte fetal do que a amniocentese.

Exames pré-natais invasivos, como amniocentese, biópsia de vilosidade coriônica e amostragem percutânea do sangue umbilical, são reservados para gestações de alto risco. Os fatores que predispõem as mulheres a maior risco incluem:

Idade materna avançada (acima de 35 anos)

História familiar de problema genético, como genitores tendo crianças com síndrome de Down ou defeito do tubo neural

Doença materna, como diabetes melito

Ultrassonografia ou teste sorológico anormal.

Testes sorológicos maternos: A busca por marcadores bioquímicos do estado fetal levou ao desenvolvimento dos testes sorológicos maternos. Um dos primeiros determina as concentrações séricas de alfafetoproteína (AFP). A AFP é produzida normalmente pelo fígado fetal e atinge seu valor máximo em aproximadamente 14 semanas, quando “extravasa” para a circulação materna (alfafetoproteína no soro materno [AFPSM]) via placenta. Assim, as concentrações de AFP aumentam no soro materno durante o segundo trimestre e, então, começam a declinar de modo constante após a trigésima semana de gestação. Em casos de defeito do tubo neural e outras anomalias graves, incluindo onfalocele, gastrosquise, extrofia da bexiga, síndrome da banda amniótica, teratoma sacrococcígeo e atresia intestinal, os níveis de AFP aumentam no líquido amniótico e no soro materno. Em outros casos, as concentrações de AFP diminuem, como na síndrome de Down, na trissomia do 18, nas anomalias dos cromossomos sexuais e na triploidia. As medidas de AFP combinadas com outros marcadores do segundo trimestre (p. ex., gonadotrofina coriônica humana [hCG], estriol não conjugado e inibina A) podem aumentar a taxa de detecção de defeitos congênitos. Como esses exames são de “rastreamento” e não são definitivos para um diagnóstico, os resultados positivos exigem confirmação adicional por técnicas invasivas, como a amniocentese.

Rastreamento pré-natal não invasivo: Atualmente é possível isolar células fetais e DNA do sangue materno para detectar anormalidades genéticas. As células fetais atravessam a barreira placentária começando em 4 a 6 semanas após a concepção e podem ser analisadas por técnicas de hibridização in situ por fluorescência (FISH; do inglês, fluorescence in situ hybridization) e reação em cadeia da polimerase (PCR). No entanto, isolar um número suficiente dessas células do sangue da gestante tem sido difícil. Mais recentemente, os investigadores concentraram-se na obtenção de fragmentos circulantes de DNA livre de células (cfDNA) originários de trofoblastos placentários submetidos a apoptose. Este cfDNA representa 5 a 50% de todo o DNA livre de célula no plasma materno e pode ser isolado e sequenciado, resultando em sequências completas do genoma fetal. Consequentemente, o teste tem especificidade e valor preditivo maiores para a detecção de aneuploidia (trissomias do 13, do 18 e do 21) do que o rastreamento padrão. Atualmente, o teste é usado apenas para rastreamento, de modo que um resultado positivo é, então, confirmado por amostragem das vilosidades coriônicas ou amniocentese. No entanto, muitos investigadores acreditam que o teste acabará substituindo esses procedimentos invasivos.

FONTE: Langman Embriologia Médica (T.W.Sadler)

3- No Brasil, entre as 4,7 milhões de mulheres de 15 anos ou mais que estiveram grávidas e deram à luz de 29 de julho de 2017 a 27 de julho de 2019, 98,2% (4,6 milhões) afirmaram ter realizado pelo menos uma consulta pré-natal. Uma pesquisa publicada na revista Ciência e Saúde Coletiva em 2019 que analisa os dados de 2013, mostra que somente 80,6% das mulheres realizaram o pré-natal adequado. O que mostra um aumento do número de mulheres que realizam esse procedimento.

FONTE: 

https://www.scielo.br/j/csc/a/d46t6kHLtRQrpjK3GqtdGnH/

www.agenciadenoticias.ibge.gov.br

4- Segundo dados do Ministério da saúde, os principais sintomas do início de uma gestação são:

Atraso menstrual: geralmente é o sinal que mais chama a atenção da mulher para a possibilidade de uma gravidez.

Aumento dos seios: os seios podem ficar maiores e mais sensíveis.

Enjoos/vômitos: comuns principalmente pela manhã, mas podem ocorrer em qualquer momento do dia.

Mais sono: a mulher pode sentir-se mais cansada e sonolenta.

Mais fome: pode haver um aumento no apetite.

Aumento da frequência urinária: a mulher pode precisar urinar com mais frequência.

Maior sensação de cansaço: a fadiga é um sintoma comum no início da gravidez.

FONTE:

https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/g/gravidez

5- O termo médico utilizado para uma gravidez prematura e tardia são, respectivamente, gravidez pré-termo e pós-termo. Podemos considerar uma gravidez pós-termo, aquelas que duram até 42 semanas ou além. A gravidez pré-termo é definida como aquela que dura menos de 37 semanas de gestação, porém a mortalidade e morbidade dos recém-nascidos pré-termo após 32 semanas de gestação são semelhantes às dos recém-nascidos a termo. O risco de mortalidade neonatal ou de sobrevivência com deficiência é aumentada em fetos muito prematuros , definidos como aqueles entre 28 a 32 semanas, porém ainda é menor do que em fetos extremamente prematuros, definidos como aqueles que nasceram antes das 28 semanas. No mundo, aproximadamente 25% dos nascimentos prematuros são de parto eletivo, geralmente por pré-eclâmpsia, restrição do crescimento uterino ou doença materna. Os restantes se devem a trabalho de parto e parto prematuro espontâneo. Destes, até 30% estão associados à ruptura prematura das membranas fetais. Os riscos para partos pré-termo espontâneo mais comuns são: estado mental, tabagismo, estresse ambiental, nutrição deficiente e uso de álcool, café, drogas ilícitas (especialmente cocaína) e lícitas por automedicação. Podemos perceber que são fatores que, em sua maioria, são associados à má condição social. A incidência de partos prematuros também tem uma relação com idade, onde mulheres entre 20 e 30 anos possuem os menores índices, e adolescentes e mulheres acima de 30 anos possuem a maior incidência de partos pré-termo. Nos últimos anos, os índices de sobrevivência de fetos pré-termo aumentaram de forma constante em razão da introdução da terapia com surfactante, melhoria no manejo respiratório neonatal e uso mais disseminado de esteroides pré-natais. Este índice de sobrevivência é evidenciado em nascimentos a partir de 24 semanas e não foram observadas melhoras de sobrevivência em neo nascidos com 23 semanas ou menos. 

Dentre as possíveis consequências de um nascimento prematuro, temos as doenças pulmonares crônicas, deficiências do desenvolvimento neurológico, hemorragia periventricular, hidrocefalia pós-hemorrágica e leucomalácia periventricular.

FONTE: Dewhurst Ginecologia & Obstetrícia: Manual Prático (Dewhurst Keith Edmonds)